| Квитанция |
| Кассир |
| Курочкин Анатолий Михайлович |
| (наименование получателя платежа) |
| ИНН 410 104 388 272 |
| (ИНН получателя платежа) |
| № р/с 42307.810.3.4017.3902713 |
| (номер счёта получателя платежа) |
| в Королевском отделении 2570/0119 СБ РФ г.Москва |
| (наименование банка и банковские реквизиты) |
| к/с 30101810400000000225 |
| БИК 044525225 |
| Денежный перевод |
| (наименование платежа) |
| Дата ______ Сумма: ________ руб. ___ коп. |
| Плательщик (подпись) _________________ |